Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

KA 102
CURSO 2020/21

SOLICITUD DE PLAZA PARA LA REALIZACIÓN DE PRÁCTICAS EN EL EXTRANJERO BAJO EL PROGRAMA ERASMUS+ KA102 PARA ALUMNADO DE CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO
1	DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE	
APELLIDOS Y NOMBRE	FECHA DE NACIMIENTO	
DNI/PASAPORTE	FECHA DE CADUCIDAD	NACIONALIDAD	
DOMICILIO / MUNICIPIO / PROVINCIA DE EMPADRONAMIENTO	
TIPO DE VIA	NOMBRE	NÚMERO	BLOQUE	PISO	PUERTA	
MUNICIPIO	PROVINCIA	CÓDIGO POSTAL	
TELÉFONOS	CORREO ELECTRÓNICO	
CICLO FORMATIVO
ATENCIÓN A PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA	

2	IDIOMAS	
IDIOMA	NIVEL (MCE)	¿APORTA CERTIFICADO?	
INGLÉS			
OTROS:			

3	CURSO EN EL QUE SE ENCUENTRA MATRICULADO:	
¿HA REALIZADO LA FCT O EN SU LUGAR PROYECTO INTEGRADO DURANTE EL CURSO 2020/2021? 
SI	NO	  PAÍS/ES DE PREFERENCIA PARA LA REALIZACIÓN 
  DE LAS PRÁCTICAS:  		

4	INFORMACIÓN ADICIONAL		
Si tiene algún grado de discapacidad, alguna enfermedad, alergia, etc, inclúyalo a continuación. Se requerirá la documentación pertinente en
el caso de discapacidad	
Grado de discapacidad:	Enfermedades o alergias:	
¿Es becario en el curso actual?
SI	NO	¿Fue becario en el curso pasado?
SI	NO	

5	DOCUMENTACIÓN APORTADA	
La persona abajo firmante se compromete a aportar toda la documentación que le sea requerida para poder participar en el proceso de
selección	

6	SOLICITUD, DECLARACIÓN, FECHA Y FIRMA	
La persona abajo firmante DECLARA conocer las bases de la convocatoria, así como no haber sido beneficiario/a de becas o ayudas convocadas para la misma finalidad procedentes de cualquier Administración o Ente público o privado, nacional o internacional, durante el mismo curso, y SOLICITA la estancia en otros países de la Unión europea para la realización de prácticas de empresa durante el curso 2020/2021.
En La Línea de la Concepción, a 	de _ 	de 2021 LA PERSONA SOLICITANTE

FIRMADO: 		EL FUNCIONARIO/A:

SELLO DEL CENTRO DOCENTE	

PROTECCIÓN DE DATOS: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Educación le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestión y control de las estancias en otros países de la Unión Europea para la realización del módulo de Formación en Centros de Trabajo y la elaboración de informes estadísticos.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Educación, sita en Edificio Torretriana, C/Juan Antonio de Vizarrón s/n 41071 - SEVILLA

Sr. Director del IES Antonio Machado D. Salvador J. Pagán Fernández